Informazioni generali

I grandi studi epidemiologici condotti a partire dagli anni 60 del 1900 (Seven Countries study e Framigham Hearth study) hanno documentato l’esistenza di una relazione tra alti livelli di colesterolo e malattie cardiovascolari.

Più recentemente lo studio “Global Burden Disease” ha classificato gli alti livelli di colesterolo LDL tra i primi tre fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo delle malattie cardiovascolari. Il colesterolo LDL è responsabile della perdita di anni vissuti in salute  nonché di un aumento notevole dei decessi nel mondo (Frontiers | The Global Burden of Diseases attributed to high low-density lipoprotein cholesterol from 1990 to 2019).

A livello italiano, i dati della sorveglianza “PASSI” 2023-2024 mostrano che il 18% degli italiani adulti ha ricevuto una diagnosi di ipercolesterolemia, cioè alti livelli di colesterolo nel sangue (rischio cardiovascolare dati sorveglianza Passi).

Che cos’è il colesterolo?

Si tratta di un grasso o lipide, tecnicamente lo sterolo più abbondante, ed è integrato all’interno di tutte le membrane delle cellule animali regolandone la fluidità e la stabilità.

Oltre ad essere un costituente delle membrane cellulari svolge il ruolo di precursore per la sintesi di varie molecole biologiche come gli acidi biliari, indispensabili per la digestione dei grassi, vitamina D, ormoni sessuali (testosterone, estradiolo e progesterone), ormone dello stress (cortisolo) e aldosterone (fonte: testo i principi di biochimica di Lehninger V edizione).

Di seguito verranno riportate informazioni scientifiche aggiornate su:

– i normali livelli di colesterolo per la popolazione adulta. Perché il colesterolo HDL viene considerato buono e quello LDL cattivo?

-cosa sono le dislipidemie e quali sono i fattori di rischio?

-linee guida per prevenire le patologie cardiovascolari;

-strategie nutrizionali per ridurre il colesterolo;

Normali livelli di colesterolo per la popolazione adulta sana. Perché il colesterolo HDL viene considerato “buono” e quello LDL “cattivo”?

Solitamente i medici prescrivono un esame del sangue chiamato profilo lipidico al fine di controllare i livelli di colesterolo. I valori desiderabili per la popolazione adulta sana sono:

• colesterolo totale fino a 200 mg/dl;
• colesterolo LDL fino a 100 mg/dl;
• colesterolo HDL non inferiore a 40 mg/dl;
• trigliceridi fino a 150 mg/dl (fonte: linee guida ipercolesterolemie di associazione italiana di dietetica e nutrizione clinica).

Il problema dell’ipercolesterolemia nasce quando il colesterolo è superiore ai valori desiderabili mostrati.

I grassi sono molecole insolubili in acqua e per questo motivo il trasporto del colesterolo nel sangue richiede la presenza delle lipoproteine.  

Esistono 4 tipi di lipoproteine e le più importanti per la salute del cuore sono:

1. le LDL, o lipoproteine a bassa densità: trasportano il colesterolo sintetizzato dal fegato alle cellule dell’organismo, le quali lo utilizzano per le loro diverse attività.

2. le HDL, o lipoproteine ad alta densità: rimuovono il colesterolo in eccesso dai diversi tessuti e lo trasportano nuovamente al fegato che poi provvede ad eliminarlo (fonte: testo le basi molecolari della nutrizione Giuseppe Arienti).

Questo diverso compito delle HDL e delle LDL ha dato origine agli appellativi colesterolo “buono” e “cattivo”. È noto da tempo, infatti, che il rischio cardiovascolare è legato maggiormente al rapporto colesterolo LDL/colesterolo HDL, piuttosto che al colesterolo totale. Purtroppo, non esistono vie metaboliche che degradano il colesterolo e lo smaltimento di questo lipide dipende dal ritorno al fegato con le HDL e dalla successiva escrezione nell’intestino tramite la bile, un fluido immagazzinato nella colecisti e secreto nell’intestino tenue con il fine di permettere la digestione dei grassi (fonte: biochimica degli alimenti e della nutrizione Ivo Cozzani ed Enrico Dainese).

Figura 1: funzioni del colesterolo e differenza tra HDL e LDL.

Cosa sono le dislipidemie e quali sono i fattori di rischio?

Le dislipidemie consistono nell’aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi o di entrambi oppure in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi, ossia un accumulo patologico di lipidi che va ad ostruire i vasi sanguigni (Manuali MSD Edizione Professionisti).

Sono distinte in:

-primaria (genetica): dovute a mutazioni genetiche che regolano la sintesi di lipoproteine cruciali per il metabolismo dei grassi;

Una delle forme più comuni di dislipidemia primaria è l’ipercolesterolemia genetica familiare poligenica. Essa è il risultato dell’alterazione di più geni che possono determinare sia iperproduzione delle LDL che una diminuita eliminazione. In questi individui i livelli di colesterolo si attestano tra 240-350 mg/dl, con normali trigliceridi e assenza di cause di dislipidemia secondaria. Gli aumentati livelli di colesterolo espongono ad un elevato rischio di aterosclerosi. Anche se la causa della patologia è genetica, risulta fondamentale adottare una dieta sana e praticare una regolare attività fisica in sinergia con la terapia farmacologica prescritta dal medico.

-secondaria (acquisita): dipende dallo stile di vita (obesità, dieta scorretta, stile di vita sedentario, fumo e consumo di alcol), patologie (ipotiroidismo, ipertiroidismo, diabete, patologie renali e epatiche), uso di alcuni farmaci (glucorticoidi, beta-bloccanti e diuretici).

(fonte: da linee guida dislipidemia Società Italiana di Dietetica e Nutrizione)

Tabella 1: forme di dislipidemie secondarie ad altre malattie

Linee guida per prevenire le patologie cardiovascolari

Un sano stile di vita è un intervento fondamentale per prevenire le malattie cardiovascolari. Già nel lontano Seven Countries study del 1960, la dieta mediterranea è stata associata ad una ridotta mortalità cardiovascolare, nonostante l’elevato apporto di grassi monoinsaturi e polinsaturi delle popolazioni del mediterraneo.

Nel 2006 l’American Hearth Association aveva pubblicato una serie di raccomandazioni sullo stile di vita da seguire per ridurre le patologie cardiovascolari.

Tra queste abbiamo:

-1 Assunzione di calorie bilanciate e attività fisica per raggiungere o mantenere un peso corporeo salutare;

-2 Consumare una dieta ricca di frutta e verdura;

-3 Scegliere cereali integrali e alimenti ricchi di fibra;

-4 Consumare pesce, soprattutto pesce azzurro ricco di grassi omega-3, almeno 2 volte a settimana;

-5 Limitare l’introito di grassi saturi e trans mediante l’assunzione di:

• carni magre e alternative vegetali;
• latti e derivati scremati o con 1% di grassi
• minimizzare l’assunzione di grassi idrogenati

-6.  Minimizzare l’assunzione di bevande ed alimenti addizionati di zucchero;

-7. Scegliere o cucinare alimenti con poco o senza sale;

8. Uso moderato di alcol, solo se concesso;

9. Per l’alimentazione fuori casa seguire le stesse raccomandazioni.

Anche le più recenti linee guida NICE del 2014 raccomandano a tutti i pazienti ad alto rischio cardiovascolare o affetti da patologie cardiovascolari di:

1. ridurre l’assunzione di grassi saturi di origine animale;

2. sostituire i grassi saturi con grassi monoinsaturi come quelli contenuti nell’olio di oliva;

3. preferire alimenti integrali;

4. ridurre l’assunzione di zucchero e prodotti alimentari contenenti zuccheri raffinati, compreso il fruttosio;

5. consumare ogni giorno 5 porzioni di frutta e verdura;

6. consumare 2 porzioni di pesce a settimana, di cui una porzione di pesce azzurro;

7. consumare almeno 4-5 porzioni a settimana di frutta secca, semi e legumi non salati

Nel 2019 le linee guida della società europea di cardiologia e di aterosclerosi hanno approfondito in maniera dettagliata il legame tra stile vita e colesterolo. La riduzione del peso corporeo aumenta i livelli di colesterolo HDL se si è in sovrappeso o in obesità.

Si osserva un aumento dell’HDL di 0,4 mg/dl per ogni chilogrammo di peso corporeo perso quando la riduzione del peso corporeo si è stabilizzata. L’attività fisica aerobica come 25-30 km di camminata veloce a settimana (o qualsiasi attività aerobica equivalente) può aumentare i livelli del colesterolo HDL di 3,1-6 mg/dl.

Pertanto, è necessario un intervento combinato di dieta e attività fisica.

Quest’approccio non migliora solo i livelli di colesterolo, ma agisce su più fronti comportando un miglioramento della qualità di vita. Una dieta ipocalorica associata all’attività fisica garantisce una riduzione del peso corporeo, mantenendo inalterata la massa muscolare e la salute ossea (2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk | European Heart Journal | Oxford Academic).

Strategie nutrizionali per ridurre il colesterolo

In media, un adulto di 70 kg metabolizza un grammo di colesterolo al giorno: 1/3 è assunto con la dieta (colesterolo esogeno) e 2/3 sono sintetizzati nel corpo umano (colesterolo endogeno) a livello del fegato e dei tessuti extraepatici.

Nonostante ciò, nei paesi sviluppati è diffusa l’idea che il colesterolo assunto con la dieta sia determinante nel mantenimento dei bassi livelli di colesterolo nel sangue (fonte: biochimica degli alimenti e della nutrizione Ivo Cozzani ed Enrico Dainese).

Le raccomandazioni dell’American Hearth Association del 2006 limitavano il colesterolo alimentare a meno di 300 mg/giorno.  I recenti LARN del 2024 (livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana) hanno rimosso la raccomandazione di limitare l’assunzione di colesterolo a 300mg al giorno.

È stato dimostrato che ogni aumento di 100 mg al giorno del colesterolo alimentare aumenta l’LDL colesterolo di circa 1,93 mg/dL.

Tuttavia, il colesterolo esogeno ha un impatto inferiore a quello dei grassi saturi ed è estremamente difficile poter analizzare il contributo singolo del colesterolo alimentare visto che è co-presente in alimenti animali ricchi di grassi saturi come burro, carni grasse e carni processate, formaggi-latticini interi e cibi ultraprocessati (Dietary Therapy for LDL Cholesterol Reduction: Evidence-Based Patterns for Cardiovascular Risk Management – StatPearls – NCBI Bookshelf).

Le uova rappresentano un’eccezione perché sono una fonte alimentare di colesterolo a basso contenuto di grassi saturi. Un uovo intero medio (50 g) contiene macronutrienti come 6,28 g proteine ad alto valore biologico, 1,56g di grassi saturi, 1,83g di grassi monoinsaturi e 0,9g di grassi polinsaturi.

Questo alimento è anche una fonte di micronutrienti come colina (147 mg), vitamina A (270 UI), antiossidanti come luteina e zeaxantina (252 μg), folati (24 μg), fosforo (99mg), potassio (69mg) e calcio (28 mg) (Dietary Cholesterol and the Lack of Evidence in Cardiovascular Disease – PubMed).

 È ormai risaputo che la colesterolemia non è regolata dal colesterolo assunto dagli alimenti. E questo per diverse ragioni:

1. l’assorbimento intestinale del colesterolo ha un limite massimo di 1g al giorno;

2. la riduzione del colesterolo assunto con l’alimentazione viene compensata nel corpo umano da un corrispondente aumento della sintesi di colesterolo da parte del nostro organismo. Al contrario la presenza di colesterolo nella dieta agisce sui processi di produzione di colesterolo da parte del corpo umano, rallentandone la produzione.

Se tutti questi meccanismi deludono le aspettative di controllare la colesterolemia riducendo il colesterolo alimentare, ciò non significa che il colesterolo alimentare non abbia importanza nella prevenzione delle malattie del cuore (fonte: biochimica degli alimenti e della nutrizione Ivo Cozzani e Enrico Dainese).

In presenza di ipercolesterolemia è importante approfondire non solo l’apporto energetico di una dieta, ma soprattutto la qualità nutrizionale della dieta stessa.

Non esistono alimenti miracolosi per il trattamento di questa patologia. Gli alimenti sono miscele di diversi nutrienti e componenti, perciò non è corretto attribuire effetti sulla salute ad un singolo alimento o ad uno dei suoi componenti.

Una notevole riduzione del rischio di patologie cardiovascolari è associata alla dieta mediterranea che prevede un consumo elevato di frutta e verdura non amidacea, frutta secca, legumi, pesce, oli vegetali, yogurt, cereali integrali ed un minor consumo di carni rosse e lavorate, cereali raffinati e alimenti ricchi di sale. Le recenti linee guida della società europea di cardiologia e di aterosclerosi del 2019 riassumono in tabella i principali consigli nutrizionali per ridurre il colesterolo LDL (tabella 2).

Tabella 2: scelte alimentari da prediligere per ridurre il colesterolo LDL ((2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk | European Heart Journal | Oxford Academic).

Da tutte le linee guida emerge che è importante seguire una dieta sana ricca di fibra, a basso apporto di grassi saturi e di zuccheri semplici. A questo punto è importante chiedersi le motivazioni per le quali i grassi saturi e gli zuccheri semplici hanno un ruolo negativo, mentre la fibra svolge un ruolo protettivo. Gli acidi grassi sono composti da catene di carbonio e da un gruppo carbossilico.

Gli acidi grassi sono definiti saturi quando le loro catene di carbonio presentano legami semplici. Un acido grasso è definito monoinsaturo quando presenta un doppio legame, mentre la presenza di due o più doppi legami caratterizza gli acidi grassi polinsaturi. Le fonti principali di grassi monoinsaturi e polinsaturi risultano essere olio di oliva, olio di semi, pesce azzurro, frutta secca e semi.

I grassi saturi hanno un’azione negativa a livello del recettore per le LDL, cioè la proteina recettrice che permette alle lipoproteine LDL di rilasciare il colesterolo, in esse contenuto, all’interno delle cellule del fegato.

Seguire un’alimentazione ricca di grassi saturi cambia l’organizzazione chimico-fisica di tutta la membrana plasmatica delle cellule del fegato, rendendo questi recettori meno attivi e quindi meno capaci di captare il colesterolo LDL dalla circolazione ematica. D’altra parte, è stato anche ipotizzato che i grassi saturi possano interferire con la sintesi stessa dei recettori per le LDL (fonte: Alimentazione e Nutrizione Umana Mariani Costantini, Cannella, Tomassi).  

Da quanto esposto si potrebbe dedurre che i lipidi siano da limitare al massimo per tenere sotto controllo i livelli di colesterolo. In realtà non è così semplice, come dimostrano gli studi epidemiologici condotti sulla popolazione eschimese.

Questo popolo della Groenlandia aveva una bassa mortalità coronarica rispetto ai danesi pur seguendo una dieta ricca di pesce grasso, in particolare di acidi grassi polinsaturi omega-3 come l’acido ecosaesanoico (EPA) e acido docosaesaenoico (DHA) contenuti nell’olio di pesce e in alcuni pesci come salmone, sgombro, acciuga, sardina. Tali acidi grassi determinano una riduzione dei livelli ematici di trigliceridi ed un aumento dei livelli di colesterolo HDL (Effectiveness of altering serum cholesterol levels without drugs – PMC). 

Si ipotizza che il loro effetto benefico complessivo sia dovuto alla produzione di molecole mediatrici come prostaglandine, trombossani e leucotrieni ad azione antinfiammatoria, le quali sembrerebbero ridurre tutta la componente infiammatoria che è alla base delle patologie cardiovascolari (fonte: Alimentazione e Nutrizione Umana Mariani Costantini, Cannella, Tomassi).

Un altro acido grasso importante per la salute del cuore è l’acido alfa-linolenico (ALA). Esso è presente in alimenti come noci, semi di chia, semi di lino, soia. ALA promuove la rimozione del colesterolo epatico mediante la sintesi di acidi biliari, che compongono la bile.

Oltre a ciò, determina anche una maggiore espressione del recettore per le lipoproteine LDL, garantendo una maggiore captazione del colesterolo “cattivo” dalla circolazione sanguigna e contribuendo alla sua riduzione a livello ematico (Update on Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Cardiovascular Health).

Le linee guida esposte in precedenza raccomandano di seguire una dieta ricca di fibra per tenere sotto controllo i livelli di colesterolo.

Il Codex Alimentarius della FAO definisce la fibra come carboidrati composti da tre o più unità che non vengono scissi dagli enzimi, che agiscono a livello dell’intestino tenue umano, e che mostrano un effetto fisiologico benefico sulla salute (The definition of dietary fiber – discussions at the Ninth Vahouny Fiber Symposium: building scientific agreement – PubMed).

Alimenti ricchi di fibre sono cereali integrali, verdura, frutta e legumi.

Le fibre sono generalmente classificate in due tipi: fibre solubili (fibre viscose) e fibre insolubili (fibre non viscose).

Le fibre solubili (ad esempio emicellulose, pectine, gomma guar, amido resistente, inulina, oligosaccaridi) si dissolvono in acqua e vengono facilmente fermentate in acidi grassi a catena corta dai batteri dell’intestino crasso. Si ipotizza che gli acidi grassi a corta catena possano influenzare positivamente i livelli ematici di colesterolo e la sintesi del colesterolo a livello del fegato. Sono presenti in alimenti come piselli, fagioli, avena, orzo e in alcuni frutti e verdura come mele, arance e carote (Lifestyle Changes: Effect of Diet, Exercise, Functional Food, and Obesity Treatment on Lipids and Lipoproteins – Endotext – NCBI Bookshelf).

È stato dimostrato che le fibre solubili inibiscono l’assorbimento del colesterolo poiché formano a contatto con l’acqua un gel viscoso, che a contatto con la bile è in grado di facilitarne l’escrezione tramite le feci. Poiché il colesterolo è uno dei principali componenti degli acidi biliari e quindi della bile, l’aumentata escrezione della bile induce un aumento della sintesi del colesterolo a livello del fegato, per la produzione della bile stessa. Per questo motivo si ha riduzione dei livelli di colesterolo LDL nel sangue.

Il beta-glucano, principale fibra solubile di avena e orzo, riduce i livelli di colesterolo; in particolare sembra abbassare i livelli di colesterolo LDL di 10 mg/dl e di colesterolo totale di 12 mg/dl se utilizzato a dosi maggiori, uguali a 3g/die. L’autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) ha approvato l’indicazione (claim) che lega il consumo di almeno 3g/die di beta-glucani alla riduzione dei livelli di colesterolo LDL (fonte: dislipidemie lievi e moderate gestione clinica e ruolo dei nutraceutici SIMG).

L’assunzione di fibre rallenta lo svuotamento gastrico e contribuisce al senso di sazietà. In sintesi, riempire il proprio stomaco con una porzione abbondante di verdura diminuisce la fame e la necessità di assumere alimenti particolarmente calorici e grassi (Lifestyle Changes: Effect of Diet, Exercise, Functional Food, and Obesity Treatment on Lipids and Lipoproteins – Endotext – NCBI Bookshelf).

La sintesi del colesterolo nell’organismo umano (sintesi endogena) è un processo altamente regolato. È noto fin dagli anni 70 che la sintesi endogena epatica del colesterolo è indotta da glucosio e insulina.

L’eccesso di glucosio nella dieta fornisce una molecola chiamata acetil-coenzima A, che è la molecola di partenza per la sintesi endogena del colesterolo. L’insulina, ormone prodotto dal pancreas in risposta ad un pasto, stimola l’attività dell’enzima fondamentale nella biosintesi del colesterolo endogeno.

Pertanto, gli aumentati livelli di glucosio e l’azione dell’insulina favoriscono una maggiore produzione di colesterolo endogeno.

L’eccesso di glucosio, inoltre, favorisce l’assorbimento del colesterolo alimentare a livello delle cellule intestinali e determina un’iperproduzione della proteina PCSK9. Tale proteina si lega al recettore delle lipoproteine LDL, comportando l’eliminazione di tale recettore dalla superficie delle cellule che compongono il fegato.

Questo recettore è fondamentale per la captazione delle LDL dal sangue al fegato; perciò, una sua riduzione determina una maggiore concentrazione di colesterolo LDL nella circolazione ematica e quindi un rischio elevato di patologie cardiovascolari. Queste spiegazioni complesse di biochimica ci spiegano perché una dieta ricca di zuccheri semplici determina un aumento della sintesi del colesterolo (Frontiers | Updated Understanding of the Crosstalk Between Glucose/Insulin and Cholesterol Metabolism). Mantenere stabile la glicemia, cioè la concentrazione ematica di glucosio, permette di ridurre l’assorbimento del colesterolo alimentare, la secrezione di insulina e quindi la biosintesi endogena del colesterolo, ma anche di avere numero adeguato di recettori LDL sulla superficie epatica. Questo risultato si ottiene con una scelta attenta e ragionata degli alimenti al fine di migliorare il proprio stato di salute.

In conclusione, l’ipercolesterolemia è ad oggi una delle patologie più diffuse in Occidente.

È una patologia multifattoriale all’interno della quale concorrono una miriade di fattori genetici e acquisiti.

La modifica del proprio stile di vita attraverso una sana alimentazione e una regolare attività fisica è senza alcun dubbio una strategia efficace per ridurre il rischio di patologie cardiovascolari e di problematiche correlate.

Qualora la modifica dello stile di vita non sia sufficiente e il medico ritenga opportuno effettuare un trattamento farmacologico, è fondamentale seguire una dieta sana che possa supportare la terapia indicata dal medico. (Qui puoi trovare degli spunti per un menù settimanale bilanciato).

Figura 2: consigli per ridurre il colesterolo